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Nota: "Debes ser una persona sana o contar con la autorización de tu médico si tienes una condición especial".
Fecha:
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Año
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Edad
Sexo
Estatura (cm)
Peso (libras)
Contorno del estómago
Tabaco
Alcohol
¿Duerme bien?
Pulsaciones al despertar
Ocupación
¿Hace ejercicio? si no
Cuantas veces por semana
Que tipo de ejercicio
¿Padece alguna enfermedad? si no cuál(les)
¿Tiene alguna lesión? si no cual
¿Tiene valoración del médico? si no
¿El médico le autorizó hacer ejercicio? si no
¿Tiene alguna limitación para hacer ejercicio? si no cual
¿Cuantas veces al día come?
¿Tiene algún plan nutricional? si no
¿Come ha deshoras? si no
¿Ha padecido de alguna molestia en el pecho? si no
¿Le han hecho alguna cirugía? si no cual
¿Quién es su médico?
Email del médico de cabecera
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